P&D Factor - População e Desenvolvimento

“Temos de investir nos cuidados e nos tratamentos fora dos hospitais”

Apesar de já não ser visto de forma tão estigmatizante, o cancro continua a ser uma doença complexa. Pode matar, mas também é curável. A situação em Portugal é das melhores entre os países da União Europeia, com uma incidência de cancro baixa, uma mortalidade baixa e uma sobrevivência elevada. Nuno Miranda, médico especialista em hemato-oncologia no IPO de Lisboa e que há seis anos dirige o Programa Nacional para as Doenças Oncológicas (PNDO), faz uma radiografia da prevenção, rastreio e tratamento das doenças oncológicas em Portugal, especialmente as que mais afetam as mulheres.

Entrevista: Carla Amaro

Fotografias: Tiago Lopes Fernández

Como radiografa a prevenção ao nível das doenças oncológicas nas mulheres, concretamente do cancro da mama, ovário, útero e do colo do útero?

Temos panoramas diferentes relativamente aos tumores que referiu. Quando falamos em prevenção, podemos estar a falar de prevenção primária (ou seja, da adoção de estilos de vida ou de atitudes que diminuam a incidência do cancro), ou de prevenção secundária (medidas que favoreçam o diagnóstico precoce). No que diz respeito à prevenção primária, a principal medida que tomámos em Portugal foi a prevenção em relação ao carcinoma do colo do útero, nomeadamente ao nível da vacinação. De facto, em relação a este tipo de cancro, tem havido um maior número de vacinação no âmbito de um programa que iniciámos há alguns anos, e que, neste momento, abrange perto de 25% das raparigas em Portugal. A vacina que está a ser utilizada é a mais moderna que existe no mercado, abrangendo uma maior quantidade de vírus do HPV ( virús do papiloma humano).

E em relação ao cancro do colo do útero, existe também um programa de rastreio?

Existe e é, em si, um programa de prevenção primária, na medida em que, permite diagnosticar lesões que ainda não são do tipo invasivo, mas que permitem atuar imediatamente sobre elas e diminuir a incidência de cancro do colo uterino. Em relação a este cancro, temos observado nos últimos anos em Portugal, tal como nos outros países ocidentais, um efeito significativo das medidas aplicadas. Esse efeito não se verifica ainda ao nível da vacinação, porque o resultado só começaremos a ter nos próximos exames, mas ao nível do rastreio há efeitos notórios e um deles é a diminuição tanto da incidência como da mortalidade de cancro do colo do útero. Este é significativamente um caso de sucesso, sobretudo quando pensamos em países que não têm capacidade de dar prioridade a este tipo de programas e onde o cancro do colo do útero é a principal causa de cancro na mulher. Nos países ocidentais, por exemplo, o cancro do colo do útero já saiu dos “10+” em termos de mortalidade por cancro na mulher.

Relativamente ao cancro da mama, qual é a situação em termos de medidas de prevenção primária?

Têm sido tomadas algumas medidas, nomeadamente ao nível das mudanças de estilo de vida, cujos efeitos já são visíveis. Mas, antes de falar nos efeitos positivos, deixe-me falar numa mudança que nos preocupa particularmente e que se relaciona com a idade, cada vez mais avançada, em que hoje as mulheres têm o primeiro filho - sabemos que ter filhos e amamentar em idades mais jovens era um factor de proteção significativo e estamos a perder esse nível de proteção.

Respondendo à sua pergunta, uma das importantes medidas de prevenção foi a aplicação de uma política mais adequada no que respeita à substituição hormonal após a menopausa, porque sabíamos que alguns medicamentos utilizados eram responsáveis por um aumento de cancro da mama. Quanto à prevenção secundária, há muitos anos que temos um programa de rastreio em Portugal, com uma elevada taxa de cobertura, considerada a maior ao nível dos países da OCDE. Aliás, quando comparamos a quantidade de cancros que diagnosticamos em estádios precoces com o número de diagnósticos precoces em outros países, verificamos que em Portugal temos uma taxa alta, ou seja, há um grande número de mulheres que são tratadas apenas com uma tumorectomia, não necessitam de fazer uma cirurgia de mutilação mamária significativa. Como tal, permitimos tratamentos mais conservadores e menos tóxicos.

Neste momento, tem-se discutido a taxa de sobre tratamento dessas mulheres…

Tem-se questionado, no sentido de saber se poderíamos evitar tratar mulheres que eventualmente nunca viriam a ter manifestações de cancro na vida (alguns desses cancros são indolentes, podem não crescer rapidamente). Hoje em dia, esses casos são motivo de investigação significativa, porque queremos perceber quais são os casos em que não é preciso intervir. Contudo, existem dados que apontam ainda para a utilidade do rastreio tanto na diminuição da mortalidade como na diminuição da toxicidade associada ao tratamento.

Não falta quem considere os rastreios do cancro da mama inúteis. Fazem mesmo sentido?

Não é bem assim. Essa é uma questão que está a ser alvo de um debate muito interessante e tem sido colocada em diferentes níveis, o primeiro dos quais de natureza económica. Ou seja, é ou não economicamente viável e economicamente importante manter o rastreio do cancro da mama? Estamos a falar de uma população específica, de um grupo etário de mulheres entre os 50 e os 69 anos de idade (é a recomendação científica aceite universalmente).

Ainda que muitos cancros se manifestem cada vez mais cedo?

Sim, mas não há vantagem definida em fazer o rastreio mais cedo. Para ser rastreável, o cancro tem que crescer de uma forma relativamente devagar. No caso de um cancro que cresça muito rapidamente, a possibilidade de o identificar atempadamente por rastreio é muito pequena. Portanto, quando se estabelece um programa de rastreio ou a vantagem do mesmo, não chega diagnosticar mais ou diagnosticar mais cedo, é preciso demonstrar o benefício para as pessoas, isto é, que elas vão viver mais tempo ou que vão viver com melhor qualidade de vida. O rastreio é uma questão complexa. Temos que provar os benefícios - a população na qual está provado que existe uma diminuição de mortalidade está coberta pelos rastreios e isso ninguém contesta. Podemos é questionar qual é a magnitude de diminuição da mortalidade, havendo números que apontam para uma diminuição de 10% (valores mais baixos) e números que apontam para uma diminuição de 30% (valores mais altos).

Em Portugal?

Não, são dados internacionais. Para termos em Portugal este tipo de resultados, seria necessário fazer grandes investigações. Isto começou a ser questionado por um estudo canadiano e outro norueguês, mais ou menos na mesma altura. O estudo norueguês questiona essencialmente o custo do programa; já para os canadianos não está em causa os benefícios do rastreio, mas sim o problema do sobre diagnóstico, ou seja, o problema de se estar a tratar doentes com cancro da mama sem se saber se essas mulheres viriam ou não a ter manifestações da doença – o que eles apontavam é que muitas mastectomias ou tumorectomias eram inúteis, ficando as mulheres sujeitas inutilmente à toxicidade do programa, que, de facto, era significativa.

Mas quando compara mulheres dentro do rastreio com mulheres fora do rastreio, o que verifica?

Isso seria comparar coisas que não são comparáveis. Um dos motivos pelos quais devemos ser muito cautelosos, caso um dia se pensar acabar com este programa, é garantir que as mulheres desfavorecidas do ponto de vista económico e social não são prejudicadas pelo fim do programa de rastreio. No entanto, concordo que qualquer programa de rastreio tem de ser regularmente escrutinado pela sua utilidade, até porque os tratamentos vão mudando. O mesmo se passa em relação aos rastreios do colo do útero. Há medida que a população nacional vai ficando mais velha, haverá um número maior de pessoas vacinadas - daqui a 40 anos, toda a população estará coberta pela vacina e, nessa essa altura, pode não ser útil fazer o rastreio do cancro do colo do útero. Mas isso ainda não está demonstrado. Ainda não sabemos qual é a taxa de eficácia da vacina a longo prazo, porque ainda não temos dados para saber o que é se vai passar com as mulheres que foram vacinadas na adolescência quando tiverem 50 anos. Temos que ter capacidade para ir reunindo os dados e ir tomando medidas em relação a cada um dos casos ao longo do tempo.

E em relação ao cancro do ovário e ao cancro do útero, os rastreios são eficazes? O cancro do ovário, por exemplo, é a 9ª doença oncológica mais comum e a 8ª mais mortal nas mulheres em Portugal e o cancro do colo do útero é a 3ª. neoplasia mais comum na população mundial, apresentando em Portugal uma incidência de 9 casos por 100 mil mulheres e uma taxa de mortalidade associada de 3,9 por cada 100 mil mulheres

No caso do cancro do ovário, não há testes que sejam reconhecidamente eficazes, mas há quem faça e todos os testes em que se tentou diminuir a mortalidade por cancro no ovário, pelo menos os que foram publicados, não demonstraram eficácia.

Em relação ao cancro do útero, o principal meio de prevenção é o combate da obesidade e em termos de rastreio, toda a população está coberta.

“Em relação ao tratamento do cancro e ao estado do cancro em Portugal, temos uma situação relativamente confortável quando nos comparamos com os parceiros europeus: temos uma incidência de cancro baixa, temos uma mortalidade baixa e temos uma sobrevivência elevada, ou seja, estamos francamente na melhor metade da Europa.”

Dirige há seis anos o Programa Nacional para as Doenças Oncológicas (PNDO), que, além de integrar os Programas de Saúde Prioritários, é um documento que faz um ponto de situação sobre a Oncolo­gia em Portugal, os novos casos, a mortalidade relacionada e os tratamentos utilizados. Acha que é o Programa ideal ou é o possível?

Ideal, não é. Sou muito mais ambicioso. Em relação ao tratamento do cancro e ao estado do cancro em Portugal, temos uma situação relativamente confortável quando nos comparamos com os parceiros europeus: temos uma incidência de cancro baixa, temos uma mortalidade baixa e temos uma sobrevivência elevada, ou seja, estamos francamente na melhor metade da Europa. Se podemos fazer mais? Podemos e esse é um dos nossos objetivos neste momento.

Fazer mais em relação a quê?

Por exemplo, em relação ao cancro do colon do recto. Estamos a alargar os programas de rastreio (entre os 50 e os 74 anos de idade), porque em termos de taxas de mortalidade na mulher é um cancro muito significativo. Em Portugal, é a segunda causa de morte por cancro na mulher, a seguir ao cancro da mama. Preocupa-me também a mortalidade por cancro no pulmão, nas mulheres, devido ao consumo de tabaco. As mulheres desenvolvem cancro no pulmão mais cedo do que os homens, são mais sensíveis ao tabaco, o que é seguramente um motivo de preocupação. Nos próximos anos vamos continuar a assistir a um aumento das mortes por cancro no pulmão no sexo feminino. Em todo o caso, verifica-se uma assimetria de género: três mortes no sexo masculino para uma morte no sexo feminino.

Algumas das metas do PNDO até 2020 é “tornar os programas de rastreio oncológico acessí­veis a todos os portugueses, reduzir a mortalidade associada a tumores preveníveis, alcançar 100% de cobertura nacional para os cancros da mama e colo do útero, promover a integração entre cuidados de saúde pri­mários e cuidados hospitalares, entre outras. Acha que estão reunidas as condições para se alcançar estes objetivos em dois anos?

Penso que sim. Tanto em relação aos tipos de cancro de que estamos a falar como em relação à articulação entre cuidados de saúde hospitalares e cuidados de saúde primários. Em relação às mulheres, estamos a desenvolver programas de articulação entre os hospitais e os cuidados de saúde primários para as seguir a longo prazo. Ou seja, nos casos de cancro da mama, temos mulheres que depois de fazerem o tratamento têm de ser reintegradas completamente, mas temos que lhes garantir que essa reintegração não é abandoná-las, largá-las aos bichos. Tem de haver uma colaboração estreita entre os hospitais e os cuidados de saúde primários, com cadernos de encargos estabelecidos para que, de acordo com a idade, o tipo de tumor e os tratamentos, identificar que tipo de exames uma mulher deve fazer e que acompanhamento deve ter.

“A curto prazo, 50% das pessoas vão ter um cancro ao longo da vida e não podemos pensar que vamos ter toda esta população a ser seguida nos hospitais. O objetivo é partilhar cuidados especializados de qualidade, fora dos hospitais.”

A doença oncológica está a aumentar. Os sobreviventes também?

Também. A doença oncológica está a aumentar a uma taxa de 3% ao ano e esse aumento de incidência está relacionado com o envelhecimento da população - as pessoas hoje vivem mais anos do que no passado. Por outro lado, o sucesso no tratamento destes doentes vai sendo cada vez maior, de modo que vai haver cada vez mais pessoas que já tiveram um cancro pelo menos uma vez na vida. Pensamos que, a curto prazo, 50% das pessoas vão ter um cancro ao longo da vida. Portanto, não podemos pensar que vamos ter toda esta população a ser seguida em cuidados especializados. O objetivo não é despejar as pessoas nos hospitais nem abandoná-las à sua sorte após o tratamento, o objetivo é partilhar cuidados, fora dos hospitais, garantindo a qualidade da assistência.

Referindo apenas a uma das metas do PNDO, no que diz respeito ao acesso a tratamentos oncológicos, ainda prevalecem desigualdades entre o litoral e o interior do País. O que falta fazer para tornar o acesso equitativo e que fatores aponta para este desequilíbrio?

No que respeita aos rastreios, isso não é verdade. Até lhe posso dizer que há mais acesso no interior do que no litoral. Mas em relação ao tratamento, sim, o acesso é mais fácil no litoral do que no interior, porque a estrutura hospitalar é mais consolidada no litoral, uma vez que tem mais população do que o interior. Existem quantidades mínimas de doentes, de patologias, de procedimentos, etc., para se ter um centro com qualidade, e, naturalmente, em zonas mais desertificadas, o acesso é, por essa razão, mais difícil. É uma inevitabilidade que acontece em todos os países, não é só em Portugal. Aquilo que temos que garantir é a equidade do sistema, temos que tornar possível que os doentes de qualquer lado do País possam ter acesso a tratamentos de qualidade.

O cancro da mama é a neoplasia que mais atinge as mulheres em todo o mundo, mas no relatório "Health at Glance”: Europa 2016", a OCDE salienta os progressos obtidos no tratamento deste cancro, permitindo que um número cada vez maior de mulheres continuem vivas nos cinco anos seguintes ao diagnóstico. E, neste aspeto, Portugal está entre os melhores, com taxas muito próximas dos 90%. A que se atribui este sucesso?

Atribui-se a um conjunto de factores: diagnóstico atempado, em fases pouco avançadas da doença, qualidade dos cancros, bom profissionalismo dos médicos, enfermeiros e técnicos de diagnóstico e melhoria significativa da atitude em relação ao cancro. Depois, existem propensões genéticas, que não dependem de nós, hábitos alimentares, e outros.

Segundo o mesmo relatório da OCDE, o acesso a programas de deteção precoce dos tumores é uma das chaves do sucesso. No documento, consta que em Portugal o carcinoma da mama fez menos de 30 vítimas mortais por cada 100 mil mulheres, quando a média na Europa a 28 rondou as 33,2 vítimas. Os autores correlacionam a sobrevivência com o rastreio. Concorda?

Penso que é uma das chaves do sucesso sim, mas não é a única. Outra é a qualidade dos técnicos que fazem o diagnóstico.

Os centros de referência são uma aposta deste Ministério da Saúde mas neles não estão incluídos os casos de cancro da mama, do ovário, do útero e do colo do útero. Porquê?

Tínhamos que começar por algum lado e a opção foi começar por áreas que para nós eram mais complicadas, mais urgentes, em que a capacidade cirúrgica é fundamental ou em que a combinação de terapêuticas eram essenciais para a eficácia no resultado do tratamento. Mas o meu objetivo é expandir o número de áreas e, dentro das áreas que mais interessam ao sexo feminino há duas que para mim seriam essenciais: a mama e o campo ginecológico, que inclui o cancro do colo do útero, do útero, do ovário, da vulva, etc.. Estas duas áreas são as minhas próximas prioridades.

Como aflorou há pouco, a atitude da sociedade em relação ao cancro evoluiu de uma forma muito positiva, sendo hoje uma doença muito menos estigmatizada. No entanto, o peso psicológico do diagnóstico de doença continua a ser tremendo, necessitando os doentes, as famílias e os profissionais de apoios diversos. Existem?

O peso do cancro na vida das pessoas é, de facto, grande e vai continuar a ser. O cancro não é uma doença simples, é uma doença grave, que tem o potencial de matar. E por muito que os resultados em termos de tratamento e de sobrevivência tenham melhorado, não lhe tiro a gravidade que tem. O objetivo não é transformar uma má notícia numa boa notícia, é perceber como é que se dá uma má notícia. Mas o cancro, apesar de tudo, é uma doença curável. Convém não esquecer que temos 50 mil casos de cancro por ano, mas só temos 26 mil mortes por cancro por ano, o que significa que metade não morre da doença oncológica.

Há três anos, num artigo de opinião publicado em 2014 no “Jornal Médico”, escreveu que a psico-oncologia é “uma área que necessita de particular desenvolvimento, nos próximos anos, mas continua a ser uma preocupação menor na maioria das unidades oncológicas." Ainda é um cuidado desprezado?

Em termos de apoios, nomeadamente ao nível da psico-oncologia, tem havido alguns desenvolvimentos nos últimos anos: existem mais profissionais a trabalhar nessa área, por exemplo. Mas temos ainda muito caminho para percorrer em termos de apoios complementares.

Um relatório de 2017 da Organização Mundial de Saúde (OMS) diz que o número de mortos por doença oncológica é exorbitante, apontando diferenças entre a Europa e, por exemplo, os países africanos, onde existe uma grande prevalência de cancros transmitidos por vírus. Pode explicar?

Há vários vírus directamente relacionados com o cancro. Aquele de que falamos mais é o HPV (Vírus do Papiloma Humano), que está essencialmente associado ao cancro do colo do útero, embora esteja também associado a outros tipos de tumores, nomeadamente da boca. No caso de Moçambique, que é um País que conheço bem, em 25 mil casos de cancro por ano, mais ou menos metade é cancro do colo do útero, sendo que a doença é responsável pela maioria da mortalidade por cancro nas mulheres.

Para além do HPV, o HIV é um outro vírus muito relacionado com o cancro, nomeadamente o sarcoma de Kaposi. Em alguns países, o sarcoma de Kaposi é o cancro mais importante na população pediátrica, porque a transmissão vertical de HIV é muito grande, pelo que há muitas crianças infetadas. Também os vírus das hepatites B e C estão muito associados ao cancro. Depois, há outros vírus menos conhecidos, como o Epstein Barr, que provoca uma doença chamada mononucleose infecciosa e que está associado essencialmente a linfomas. Ou seja, em muitos países africanos o cancro é muitas vezes uma doença transmissível, embora faça parte, teoricamente, das doenças não transmissíveis, porque não é o cancro que é transmissível, é o vírus que o provoca. O desafio desses países é ainda maior do que o nosso, uma vez que têm recursos ainda mais limitados.

O Serviço Nacional de Saúde, nomeadamente o IPO, estabeleceu acordos para o diagnóstico e tratamento de doenças oncológicas de mulheres refugiadas e migrantes. Quantas mulheres refugiadas e migrantes já foram abrangidas por estes acordos? O seu acesso aos cuidados de saúde têm sido facilitados ou há questões/falhas a resolver?

Existem acordos de saúde com os PALOP, que estabelecem regras ao nível da assistência e tratamento de doentes, oncológicos e outros. Na maioria dos casos, esses doentes são tratados nos hospitais da região de Lisboa. O número de mulheres que recebemos com cancro da mama e cancro do colo do útero é significativo, por vários motivos: um deles é porque muitos destes países não têm capacidade para fazer radioterapia (o cancro do colo do útero é muito dependente da radioterapia, particularmente em estágios avançados). Também desses países, temos uma quantidade muito significativa de crianças com doenças oncológicas, habituais em pediatria.